Από την "ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ"
 |
| "Η ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ", 24/04/20 |
Η κλασική οροθεραπεία για
την προστασία από τον νέο κορωνοϊό
Των ΘΑΝΟΥ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ* και ΓΙΩΡΓΟΥ Ν. ΠΑΥΛΑΚΗ**
Η πανδημία του κορωνοϊού SARSCOV-2, που εμφανίστηκε Δεκέμβριο του 2019, αποτελεί σήμερα μία παγκόσμια απειλή για την υγεία, την οικονομία και την κοινωνία. Ο ιός προκαλεί πολυσυστηματική νόσο που ονομάζεται Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Δεν είναι γνωστό το ποσοστό των ασυμπτωματικών ασθενών ως προς το σύνολο των νοσούντων. Το 80% των περιστατικών θεωρείται ήπιας και μέτριας βαρύτητας, 15% έχουν βαρύτερη μορφή και το υπόλοιπο 5% απειλητική για τη ζωή νόσο με αναπνευστική δυσχέρεια, σηπτικό shock και πολυοργανική ανεπάρκεια.
Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει αποδεδειγμένη αποτελεσματική θεραπεία για τον ιό. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την πρωτογενή πρόληψη με την κοινωνική αποστασιοποίηση και την καραντίνα (lockdown), την έγκαιρη διάγνωση μέσω ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος και την ιατρική παρακολούθηση με την υποστηρικτική αγωγή. Στη θεραπευτική φαρέτρα υπάρχουν εμπειρικές αγωγές καθώς και μερικά καινούργια υποψήφια φάρμακα που βρίσκονται σε κλινικές δοκιμές για να διερευνηθούν η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητά τους. Τα αποτελέσματα αυτά αναμένεται να είναι διαθέσιμα σύντομα, ώστε στη συνέχεια να γίνει ευρύτερη εφαρμογή.
Με δεδομένη την αδυναμία παραγωγής εμβολίου για τον SARSCOV-2, την υψηλή μεταδοτικότητα της νόσου και τη μεγάλη θνητότητα των ευπαθών ομάδων και των ηλικιωμένων, υπάρχει επιτακτική ανάγκη για άμεσα διαθέσιμη θεραπεία. Προς την κατεύθυνση αυτή, η οροθεραπεία, δηλαδή η παθητική ανοσοποίηση ασθενών με πλάσμα από άτομα που έχουν αναρρώσει από τη νόσο COVID-19, θα μπορέσει να αποτελέσει, αν αποδειχθεί η αποτελεσματικότητά της, μία μη δαπανηρή και πιθανώς ασφαλής θεραπευτική επιλογή, εφόσον ένας σημαντικός αριθμός ατόμων έχει αναρρώσει και μπορεί να χρησιμεύσει ως δότης πλάσματος που περιέχει αντισώματα έναντι του SARS-COV-2.
Η «παλαιά» αυτή θεραπευτική επιλογή έχει ξαναδοκιμαστεί σε περιπτώσεις επιδημιών που προκλήθηκαν από ιούς παρόμοιους αλλά και πολύ διαφορετικούς από τον SARS-COV-2, με θετικά αποτελέσματα όπως αποτυπώνονται σε μετα-αναλύσεις. Σε δημοσίευση από τον Mair-jenkins και τους συνεργάτες του, φάνηκε ότι η χορήγηση πλάσματος αναρρώσαντος και υπεράνοσης γ-σφαιρίνης σε ασθενείς με SARS μείωσε σημαντικά τη θνητότητα χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες. Σε άλλη δημοσίευση από τον Luke και τους συνεργάτες, ασθενείς που έπασχαν από την ισπανική γρίπη του 1918, και οι οποίοι έλαβαν παράγωγα αίματος από αναρρώσαντες ασθενείς, είχαν συνολική απόλυτη μείωση της θνητότητας κατά 20% περίπου.
Η δημοσιευμένη βιβλιογραφική εμπειρία από τη χρήση πλάσματος από αναρρώσαντες για την αντιμετώπιση της λοίμωξης COVID-19 είναι πολύ πτωχή, αλλά ας μην ξεχνάμε ότι πρόκειται για νόσο γνωστή σε εμάς το τελευταίο τετράμηνο. Πρόσφατα ανακοινώθηκαν κυρίως από την Κίνα τα αποτελέσματα από τη χορήγηση πλάσματος από αναρρώσαντες, που είχε ως αποτέλεσμα την κλινική βελτίωση, την αύξηση του τίτλου αντισωμάτων έναντι του ιού και την αρνητικοποίηση του τεστ για το RNA του ιού, μερικές ημέρες μετά τη μετάγγιση. Σε πολλές οξείες ιογενείς λοιμώξεις ο ιός ανιχνεύεται σε ψηλή ποσότητα κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας και ακολουθεί η ανοσολογική απάντηση εντός 10-14 ημερών που οδηγεί σε κάθαρση του ιού. Σε σχέση με την παραγωγή αντισωμάτων κατά του ιού SARS-COV-2, η διαθέσιμη βιβλιογραφία μέχρι σήμερα είναι περιορισμένη. Προς το παρόν δεν έχουμε ακριβή συμπεράσματα για τη διάρκεια και την προστατευτική ικανότητα των αντισωμάτων.
Με τη βοήθεια της πολιτείας οργανώθηκε πρόσφατα μια ομάδα που περιλαμβάνει αρκετά νοσοκομεία της χώρας για να εξετάσει και να εφαρμόσει την οροθεραπεία το συντομότερο δυνατόν για την ασφαλή θεραπεία Ελλήνων ασθενών. Η ελπίδα είναι ότι θα υπάρξει εθελοντική προσφορά ασθενών που πέρασαν τη νόσο και καταλαβαίνουν την ανάγκη να βοηθήσουμε αυτούς που υποφέρουν. Αυτοί μπορούν να βοηθήσουν την προσπάθεια προσφέροντας το πλάσμα τους, που περιέχει ίσως πολύ χρήσιμα αντισώματα. Μετά τον κατάλληλο έλεγχο του πλάσματος, θα ακολουθηθούν τα κριτήρια χορήγησης σε πάσχοντες. Η κλινική αυτή μελέτη έχει εγκριθεί από τις ειδικές επιτροπές για την προστασία των ασθενών. Βέβαια, προτεραιότητα έχουν στην αντιμετώπιση οι βαρύτερες κλινικά περιπτώσεις. Ετσι, τα κριτήρια επιλογής είναι σημαντικό να περιλαμβάνουν ασθενείς με σοβαρή μορφή της νόσου που χρειάζονται επειγόντως να υποβληθούν σε πειραματική θεραπεία και να αποκλείονται ασθενείς με ήπια μορφή της νόσου, οι οποίοι έχουν πολλές πιθανότητες ανάρρωσης με συμβατικές θεραπείες. Επίσης, μπορούν να περιλαμβάνονται και ασθενείς οι οποίοι ήδη είναι σε κρίσιμη κατάσταση ή σε κίνδυνο να μεταπέσουν σε κρίσιμη κατάσταση. Η χορήγηση αυτής της θεραπείας πολύ αργά στην πορεία της νόσου δεν αναμένεται να έχει ευεργετικά αποτελέσματα, δεδομένου ότι στα στάδια αυτά αναπτύσσονται πολλές επιπλοκές (άλλες λοιμώξεις, σήψη, πολυοργανική ανεπάρκεια) οι οποίες δεν μπορεί να αντιμετωπιστούν με τη χορήγηση αντισωμάτων.
Και εδώ η επίδειξη κοινωνικής αλληλεγγύης είναι πολύ σημαντική. Δίνουμε κάτι από εμάς, τα αντισώματά μας, για να βοηθήσουμε τους ασθενείς συνανθρώπους μας που δεν έχουν ακόμη παράγει αντισώματα. Μία αντιμετώπιση που ευελπιστούμε να έχει στατιστικώς σημαντική αποτελεσματικότητα, και να χρησιμεύσει προστατεύοντας βαρέως ασθενούντες μέχρι να υπάρξει η δυνατότητα φαρμακευτικής θεραπείας, ή ενεργητικής ανοσοποίησης μέσω ενός αποτελεσματικού εμβολίου.
*Ο κ. Θάνος Δημόπουλος είναι καθηγητής Ιατρικής Σχολής, πρύτανης ΕΚΠΑ. ** Ο κ. Γιώργος Ν. Παυλάκης είναι Chief, Human Retrovirus Section, Vaccine Branch, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, USA.
Των ΘΑΝΟΥ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ* και ΓΙΩΡΓΟΥ Ν. ΠΑΥΛΑΚΗ**
Η πανδημία του κορωνοϊού SARSCOV-2, που εμφανίστηκε Δεκέμβριο του 2019, αποτελεί σήμερα μία παγκόσμια απειλή για την υγεία, την οικονομία και την κοινωνία. Ο ιός προκαλεί πολυσυστηματική νόσο που ονομάζεται Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Δεν είναι γνωστό το ποσοστό των ασυμπτωματικών ασθενών ως προς το σύνολο των νοσούντων. Το 80% των περιστατικών θεωρείται ήπιας και μέτριας βαρύτητας, 15% έχουν βαρύτερη μορφή και το υπόλοιπο 5% απειλητική για τη ζωή νόσο με αναπνευστική δυσχέρεια, σηπτικό shock και πολυοργανική ανεπάρκεια.
Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει αποδεδειγμένη αποτελεσματική θεραπεία για τον ιό. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την πρωτογενή πρόληψη με την κοινωνική αποστασιοποίηση και την καραντίνα (lockdown), την έγκαιρη διάγνωση μέσω ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος και την ιατρική παρακολούθηση με την υποστηρικτική αγωγή. Στη θεραπευτική φαρέτρα υπάρχουν εμπειρικές αγωγές καθώς και μερικά καινούργια υποψήφια φάρμακα που βρίσκονται σε κλινικές δοκιμές για να διερευνηθούν η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητά τους. Τα αποτελέσματα αυτά αναμένεται να είναι διαθέσιμα σύντομα, ώστε στη συνέχεια να γίνει ευρύτερη εφαρμογή.
Με δεδομένη την αδυναμία παραγωγής εμβολίου για τον SARSCOV-2, την υψηλή μεταδοτικότητα της νόσου και τη μεγάλη θνητότητα των ευπαθών ομάδων και των ηλικιωμένων, υπάρχει επιτακτική ανάγκη για άμεσα διαθέσιμη θεραπεία. Προς την κατεύθυνση αυτή, η οροθεραπεία, δηλαδή η παθητική ανοσοποίηση ασθενών με πλάσμα από άτομα που έχουν αναρρώσει από τη νόσο COVID-19, θα μπορέσει να αποτελέσει, αν αποδειχθεί η αποτελεσματικότητά της, μία μη δαπανηρή και πιθανώς ασφαλής θεραπευτική επιλογή, εφόσον ένας σημαντικός αριθμός ατόμων έχει αναρρώσει και μπορεί να χρησιμεύσει ως δότης πλάσματος που περιέχει αντισώματα έναντι του SARS-COV-2.
Η «παλαιά» αυτή θεραπευτική επιλογή έχει ξαναδοκιμαστεί σε περιπτώσεις επιδημιών που προκλήθηκαν από ιούς παρόμοιους αλλά και πολύ διαφορετικούς από τον SARS-COV-2, με θετικά αποτελέσματα όπως αποτυπώνονται σε μετα-αναλύσεις. Σε δημοσίευση από τον Mair-jenkins και τους συνεργάτες του, φάνηκε ότι η χορήγηση πλάσματος αναρρώσαντος και υπεράνοσης γ-σφαιρίνης σε ασθενείς με SARS μείωσε σημαντικά τη θνητότητα χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες. Σε άλλη δημοσίευση από τον Luke και τους συνεργάτες, ασθενείς που έπασχαν από την ισπανική γρίπη του 1918, και οι οποίοι έλαβαν παράγωγα αίματος από αναρρώσαντες ασθενείς, είχαν συνολική απόλυτη μείωση της θνητότητας κατά 20% περίπου.
Η δημοσιευμένη βιβλιογραφική εμπειρία από τη χρήση πλάσματος από αναρρώσαντες για την αντιμετώπιση της λοίμωξης COVID-19 είναι πολύ πτωχή, αλλά ας μην ξεχνάμε ότι πρόκειται για νόσο γνωστή σε εμάς το τελευταίο τετράμηνο. Πρόσφατα ανακοινώθηκαν κυρίως από την Κίνα τα αποτελέσματα από τη χορήγηση πλάσματος από αναρρώσαντες, που είχε ως αποτέλεσμα την κλινική βελτίωση, την αύξηση του τίτλου αντισωμάτων έναντι του ιού και την αρνητικοποίηση του τεστ για το RNA του ιού, μερικές ημέρες μετά τη μετάγγιση. Σε πολλές οξείες ιογενείς λοιμώξεις ο ιός ανιχνεύεται σε ψηλή ποσότητα κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας και ακολουθεί η ανοσολογική απάντηση εντός 10-14 ημερών που οδηγεί σε κάθαρση του ιού. Σε σχέση με την παραγωγή αντισωμάτων κατά του ιού SARS-COV-2, η διαθέσιμη βιβλιογραφία μέχρι σήμερα είναι περιορισμένη. Προς το παρόν δεν έχουμε ακριβή συμπεράσματα για τη διάρκεια και την προστατευτική ικανότητα των αντισωμάτων.
Με τη βοήθεια της πολιτείας οργανώθηκε πρόσφατα μια ομάδα που περιλαμβάνει αρκετά νοσοκομεία της χώρας για να εξετάσει και να εφαρμόσει την οροθεραπεία το συντομότερο δυνατόν για την ασφαλή θεραπεία Ελλήνων ασθενών. Η ελπίδα είναι ότι θα υπάρξει εθελοντική προσφορά ασθενών που πέρασαν τη νόσο και καταλαβαίνουν την ανάγκη να βοηθήσουμε αυτούς που υποφέρουν. Αυτοί μπορούν να βοηθήσουν την προσπάθεια προσφέροντας το πλάσμα τους, που περιέχει ίσως πολύ χρήσιμα αντισώματα. Μετά τον κατάλληλο έλεγχο του πλάσματος, θα ακολουθηθούν τα κριτήρια χορήγησης σε πάσχοντες. Η κλινική αυτή μελέτη έχει εγκριθεί από τις ειδικές επιτροπές για την προστασία των ασθενών. Βέβαια, προτεραιότητα έχουν στην αντιμετώπιση οι βαρύτερες κλινικά περιπτώσεις. Ετσι, τα κριτήρια επιλογής είναι σημαντικό να περιλαμβάνουν ασθενείς με σοβαρή μορφή της νόσου που χρειάζονται επειγόντως να υποβληθούν σε πειραματική θεραπεία και να αποκλείονται ασθενείς με ήπια μορφή της νόσου, οι οποίοι έχουν πολλές πιθανότητες ανάρρωσης με συμβατικές θεραπείες. Επίσης, μπορούν να περιλαμβάνονται και ασθενείς οι οποίοι ήδη είναι σε κρίσιμη κατάσταση ή σε κίνδυνο να μεταπέσουν σε κρίσιμη κατάσταση. Η χορήγηση αυτής της θεραπείας πολύ αργά στην πορεία της νόσου δεν αναμένεται να έχει ευεργετικά αποτελέσματα, δεδομένου ότι στα στάδια αυτά αναπτύσσονται πολλές επιπλοκές (άλλες λοιμώξεις, σήψη, πολυοργανική ανεπάρκεια) οι οποίες δεν μπορεί να αντιμετωπιστούν με τη χορήγηση αντισωμάτων.
Και εδώ η επίδειξη κοινωνικής αλληλεγγύης είναι πολύ σημαντική. Δίνουμε κάτι από εμάς, τα αντισώματά μας, για να βοηθήσουμε τους ασθενείς συνανθρώπους μας που δεν έχουν ακόμη παράγει αντισώματα. Μία αντιμετώπιση που ευελπιστούμε να έχει στατιστικώς σημαντική αποτελεσματικότητα, και να χρησιμεύσει προστατεύοντας βαρέως ασθενούντες μέχρι να υπάρξει η δυνατότητα φαρμακευτικής θεραπείας, ή ενεργητικής ανοσοποίησης μέσω ενός αποτελεσματικού εμβολίου.
*Ο κ. Θάνος Δημόπουλος είναι καθηγητής Ιατρικής Σχολής, πρύτανης ΕΚΠΑ. ** Ο κ. Γιώργος Ν. Παυλάκης είναι Chief, Human Retrovirus Section, Vaccine Branch, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, USA.
 |
| "Η ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ", 24/04/20 Λοιμός και λιμός Του ΣΠΥΡΙΔΩΝΟΣ Δ. ΜΟΥΛΟΠΟΥΛΟΥ* Από τους αρχαίους χρόνους είχε συνδεθεί η συνύπαρξη ή η αλληλουχία των δεινών της νόσου και της ελλείψεως των προς το ζην, που ταλαιπωρούσαν κατά καιρούς το ανθρώπινο γένος. Ισως γι’ αυτό τα εξέφραζαν με τις δύο ομόηχες λέξεις, λοιμός και λιμός. Κοινό χαρακτηριστικό και των δύο είναι ότι το ένα συνήθως επηρεάζει το άλλο. Προβλήματα ανακύπτουν όταν η κοινωνία καλείται να αντιμετωπίσει το ένα ή το άλλο. Κυρίως, η αντιμετώπιση των προβλημάτων υγείας χρειάζεται σήμερα απαραιτήτως οικονομική στήριξη, σημαντική για την κοινωνία. Πρόσφατα δημοσιεύθηκε σε σοβαρό αμερικανικό, καρδιολογικό περιοδικό ένα άρθρο που ανέλυε ζήτημα που ανέκυψε στη θεραπεία ενός τύπου μυοκαρδιοπάθειας με ένα φάρμακο, το ακριβότερο που κυκλοφορεί σήμερα στις ΗΠΑ, το οποίο παρατείνει τη ζωή από 3,2 σε 4,8 έτη με δαπάνη 1.135.000 δολαρίων τον χρόνο. Συζητείται αν αυτή η σχέση δαπάνης και οφέλους είναι αποδεκτή από την κοινωνία. Στον αιώνιο αγώνα κάθε ανθρώπου για την παράταση της πεπερασμένης διάρκειας ζωής του, η κοινή συναισθηματική άποψη δεν θα έθετε καν το ερώτημα. Οι πρόοδοι της Ιατρικής όμως έχουν φθάσει σε σημείο που οι απαιτούμενες δαπάνες για την υγεία θα έπρεπε να συγκριθούν όχι προς τις άλλες κοινωνικές δαπάνες, αλλά προς τις επιπτώσεις της μειώσεως των άλλων δαπανών επί του ιδίου στόχου, δηλαδή προς τις συνέπειες της μειώσεώς τους στην υγεία, όπως φαίνεται ειδικότερα στο προσδόκιμο επιβιώσεως όλων των μελών της κοινωνίας. Είναι σήμερα γνωστό ότι η οικονομική ευμάρεια αυξάνει ουσιαστικά το προσδόκιμο της επιβιώσεως με τη βελτίωση γενικά του τρόπου διαβίωσης. Στον προβληματισμό αυτόν προσκρούει και η προληπτική Ιατρική όταν επιλέγει μεταξύ τρόπων αντιμετωπίσεως μιας επιδημίας. Ο ένας τρόπος συνίσταται πρακτικά στην απομόνωση των ατόμων της κοινωνίας και σε ουσιαστικό περιορισμό ή κατάργηση όλων των κοινωνικών, παραγωγικών λειτουργιών επί βραχύ ή μακρότερο χρονικό διάστημα. Ευεργετικό αποτέλεσμα της τακτικής αυτής είναι η μείωση της ταχύτητος εξαπλώσεως της επιδημίας, των νοσούντων και κυρίως του μεγάλου αριθμού των θυμάτων, αλλά και η διατήρηση της επάρκειας του υπάρχοντος νοσοκομειακού συστήματος ώστε να φροντίσει και τους αρρώστους από την επιδημία. Ετσι αποφεύγεται και η συσσώρευση των θυμάτων σε βραχύ χρονικό διάστημα, η οποια φοβίζει ή και προκαλεί πανικό. Ο εντυπωσιασμός είναι μεγάλος μιας κοινωνίας, η οποία δεν εντυπωσιάζεται από τις 48.000 νεκρούς παγκοσμίως της επιδημίας του AIDS κατ’ έτος ή από τις 35.000 νεκρούς που είχαν οι ΗΠΑ τo 2019 από κολίτιδες οφειλόμενες σε κλωστηρίδιο, διότι τα θύματα αυτά κατενέμοντο σε όλο τον χρόνο. Τρομάζει όμως από τη συσσώρευση των θυμάτων της επιδημίας, τα οποία είναι φορείς του αιτίου, αλλά συνήθως έπασχαν και από άλλα βαρύτερα και ενδεχομένως θανατηφόρα νοσήματα. Μειονέκτημα της τακτικής είναι κυρίως η αποδιοργάνωση της οικονομίας, ιδίως αν πρόκειται περί πανδημίας, της οποίας τις συνέπειες ο γράφων δεν είναι ειδικός για να τις αποτιμήσει. Διαφαίνεται όμως ότι το αποτέλεσμα μιας υφέσεως αγνώστου και πιθανώς μακράς διαρκείας επηρεάζει την οικονομική ευεξία μεγάλων ομάδων του πληθυσμού με συνέπεια τη μείωση του προσδοκίμου της επιβιώσεώς των. Η άλλη μέθοδος αντιμετωπίσεως των επιδημιών χρησιμοποιεί την τακτική της λεγομένης συλλογικής ανοσοποιήσεως του πληθυσμού. Είναι γνωστό ότι αν έχει ανοσοποιηθεί το 30-60% του πληθυσμού, η επιδημία κοπάζει. Οι επιπτώσεις στην οικονομία είναι τότε περιορισμένες. Μειονεκτήματα της μεθόδου είναι η συσσώρευση νοσούντων και θνησκόντων σε βραχύ χρονικό διάστημα και η επιβάρυνση του συστήματος υγείας, ώστε να αδυνατεί να αντιμετωπίσει ικανοποιητικά τους νοσούντες της επιδημίας επί πλέον της συνήθους αποστολής του. Η προκαλουμένη τότε κοινωνική φόρτιση είναι μεγάλη και δικαιολογημένη. Η σύγκριση μεταξύ των δύο τακτικών από επιστημονικής πλευράς είναι δυσχερής διότι κατ’ αρχάς δεν είναι ευχερής η προεκτίμηση των συνεπειών της εφαρμογής των δύο μεθόδων, ιδίως ως προς τον αριθμό των αμέσων ή απωτέρων απωλειών στον πληθυσμό από την εφαρμογή της κάθε μιας. Η πίεση της κοινής γνώμης είναι τόση ώστε προτιμάται συνήθως η πρώτη μέθοδος. Το ενδεχόμενο να συνδυασθούν οι δύο διαδικασίες επιχειρείται ενίοτε, αλλά η αποτίμηση του αποτελέσματος κρίνεται μόνο από τις άμεσες απώλειες ζωών. Πάντως, η Ελλάδα των 10.000.000 κατοίκων, η οποία υπό ομαλές συνθήκες θρηνεί συνολικά κατά μέσον όρο άνω των 300 νεκρών την ημέρα, φαίνεται να πέρασε μέχρι τώρα με ελάχιστες αριθμητικά απώλειες ζωής την πανδημία του 2020. Οι οικονομικές αναλύσεις και οι προσδιορισμοί του προσδοκίμου επιβιώσεως του πληθυσμού των προσεχών ετών ελπίζουμε να δείξουν a posteriori ότι η τακτική που ακολουθήθηκε υπερείχε. * Eπίτιμος καθηγητής Ιατρικής Σχολής, ΕΚΠΑ, πρώην πρύτανης ΕΚΠΑ, πρώην πρόεδρος του Ανωτάτου Υγειονομικού Συμβουλίου. |
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου